ارزیابی سریع سلامت در سالمندان

انتخاب :دکتر رحمت سخنی از مرکز آموزشی درمانی امام خمینی (ره) اورمیه 

نوشته : دکتر سیدمنصور گتمیری - استادیار گروه داخلی دانشگاه علوم پزشکی تهران

جوامع مختلف به مدد پیشرفت‌ها و توسعة اجتماعی اقتصادی، به میانگین سنی بالاتری دست پیدا می‌کنند و امید به زندگی بیشتری را برای شهروندان خود به ارمغان می‌‌آورند.
در امریکا از سال 1900 تا پایان قرن بیستم امید به زندگی از 3/47 سال به 1/78 سال افزایش پیدا کرد و این رقم در ژاپن از مرز 80 سال گذشته است.
در ایران نیز امید به زندگی از کمی بیش از 50 سال از سال 56 به رقمی بالاتر از 75 سال در سال‌های اخیر رسیده است.
این اطلاعات یادآوری می‌کند که جوامع مختلف به مدد توسعة نظام سلامت و توسعه زیرساخت‌های اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی امکان تجربة سال‌های سالمندی را برای آحاد مردم خود فراهم می‌کنند و متناسب با آن، نظام‌های سلامت نیز باید خود را برای مدیریت مشکلات سال‌های سالمندی آماده نمایند.
از این روست که طب سالمندان چه در زمینة پیشگیری و چه در زمینه درمان و یا به عبارت جدیدتر در سه سطح پیشگیری اولیه، پیشگیری ثانویه و پیشگیری ثالثیه روز بروز توسعه بیشتری می‌یابد و امروزه به یک رشته تخصصی با تمام ویژگی‌های یک تخصص مستقل مبدل شده است.
1- داروهای دریافتی
2- تحرک
3- وضعیت مغزی
4- فعالیت‌های روزانه
5- حمایت‌های خانوادگی و اجتماعی
6- حمایت‌های بیمه‌ای
7- شنوایی
8- بینایی
9- وضعیت کنترل ادرار و مدفوع
10- تغذیه
11- وضعیت عاطفی
1- داروهای دریافتی
 سالمندان معمولاً در معرض مصرف داروهای بیشتری هستند. مسکن‌ها معمولاً در راس لیست مصرفی داروهای سالمندان قرار دارند. از طرفی متابولیسم داروها در سالمندان با افراد جوان متفاوت است. بارزترین این تفاوت‌ها در متابولیسم داروهایی است که دفع کلیوی دارند. به خاطر همین پرسش از بیمار در مورد داروهای مصرفی و جستجوی هر دارویی که مصرف می‌کند اولین قدم در ارزیابی وضعیت سلامتی یک سالمند است.
 در این میان توجه ویژه به داروهای آنتی کولینرژیک به خاطر عوارض خاصی که بر سیستم ادراری و سیستم بینایی دارند و نیز داروهای سایکوتروپ و داروهایی که اندکس تراپوتیک پایینی دارند از اهمیت بیشتری برخوردار است.
 محاسبة کلیرانس کراتی نین بهتر است در هر فرد سالمندی صورت گیرد. بویژه اگر قرار است دارویی مصرف شود که دفع کلیوی دارد این کار حتماً باید انجام شود.
 برای این کار بهتر است از فرمولی استفاده شود که سن بیمار در آن نقش دارد.
   وزن (سن – 140 ) = کلیرانس کراتی نین     فرمول مناسبی برای این کار است.
               72   کراتی نین پلاسما 

 همانطور که ملاحظه می‌کنید براساس این فرمول در شرایط وزن مساوی و کراتین مساوی، افزایش سن بیمار با کاهش صورت کسر می‌تواند در محاسبه کلیرانس کراتی نین اثر کاهش دهنده داشته باشد.
 به عنوان مثال در دو فرد با وزن 72 کیلوگرم و کراتی نین یک، چنانچه سن 40 سال باشد کلیرانس کراتی نین 100 سی‌سی در دقیقه می‌شود در حالیکه با سن 80 سال کلیرانس کراتی نین به 60 تنزل می‌کند.
 به این ترتیب می‌بینیم که سن صرفنظر از عواملی نظیر فشارخون، دیابت و یا هر عامل دیگری خود بطور مستقل اثر کاهش دهنده بر میزان کلیرانس کراتی نین دارد.
 پس توجه به داروها و محاسبة کلیرانس کراتی نین اولین گام در ارزیابی وضعیت سلامت یک فرد سالمند است.
 ذکر این نکته ضروری است که فرمول فوق برای محاسبة کلیرانس کراتین مردان است و برای خانم‌ها در شرایط مساوی باید حاصل محاسبه شده را در عدد 85% ضرب نماییم.
2- تحرک
 از عوارضی که هر سالمندی را تهدید می‌کند بروز ناتوانی در حرکت کردن است. از بیمار در مورد زمین خوردن در طول یکسال گذشته سوال می‌کنیم. همچنین از او یک تست "get up & go" انجام می‌دهیم. به این ترتیب که از بیمار می‌خواهیم از روی صندلی برخیزد، 10 قدم به جلو برود و بازگردد و سر جای اول خود بنشیند و در طول زمان انجام تست به توانایی برخاستن، استفاده از دست‌ها، توانایی چرخیدن، آتاکسی و... توجه می‌کنیم.
 مشاهده هر گونه اختلال مستلزم ارجاع بیمار به متخصص مربوطه است. به عنوان مثال مشاهدة آتاکسی ضرورت ارجاع به نرولوژیست، مشاهده اختلال در حرکت مفاصل ضرورت ارجاع به روماتولوژیست یا ارتوپد و... را مطرح می‌کند.
3- وضعیت مغزی 
 برای بیمار سه شیء غیر مرتبط با هم را نام می‌بریم مثل (مداد، کلید و پالتو) و از او می‌خواهیم که آنها را به همان ترتیب نام ببرد. اگر حتی یکی از سه شیء را فراموش کند لازم است از او تست mini- mental status exam انجام شود.
 در این تست، اریانتاسیون 10 نمره (شامل اریانتاسیون به زمان و مکان هر کدام 5 نمره) حافظه شامل 3 نمره، توجه و محاسبه شامل 17 نمره مورد ارزیابی قرار می‌گیرد که البته انجام آن بیشتر توسط نرولوژیست صورت می‌گیرد. ولی چنانچه هر پزشکی علاقمند به انجام آن باشد با مطالعة راهنمای mini- mental state examination می‌تواند این تست را به دقت انجام دهد.
 در این تست Score زیر 24 از 30 نمره ضرورت ارزیابی کامل نرولوژیست را مطرح می‌نماید.
4- فعالیت‌های روزانه
 فعالیت‌های روزانه را به دو بخش فعالیت‌های پایه و فعالیت‌های سودمند برای دیگران تقسیم می‌کنند.
 فعالیت‌های پایه شامل 5 فعالیت می‌شود که عبارتند از: لباس پوشیدن، خوردن، راه رفتن، توالت رفتن و تامین بهداشت فردی و فعالیت‌های سودمند برای دیگران شامل خرید، خانه داری، محاسبه، آماده کردن غذا و مسافرت کردن می‌شود.
 برای تسریع در ارزیابی این بخش ابتدا 2 مورد از فعالیت‌های بخش سودمند برای دیگران مورد ارزیابی قرار می‌گیرد و چنانچه دو مورد از آنها طبیعی باشد می‌توان از فعالیت‌های بخش پایه سؤالی نپرسید و به معنای طبیعی بودن آنها تلقی می‌شود و چنانچه اختلالی در این فعالیت‌ها مشاهده شد یادآوری به خانواده و یا مراکز نگهداری از سالمندان ضرورت پیدا می‌کند.
 این یادآوری اولاً برای پیشگیری از عوارض صورت می‌گیرد و ثانیاً برای ایجاد تعادل در انتظارات خانواده و یا موسسه نگهداری کننده از فرد سالمند و به این ترتیب از فرد سالمند شناخت بیشتری به عامل نگهداری کننده منتقل می‌شود.
5- حمایت‌های خانوادگی و اجتماعی
 از فرد سالمند درخصوص اینکه آیا اگر بیمار شود خانواده، همسر، دوست و یا موسسه‌ای از او نگهداری خواهد کرد یا نه سوال می‌شود. چنانچه این حمایت وجود ندارد باید فرد سالمند به موسسات متولی این امر ارجاع شود.
6- حمایت‌های بیمه‌ای
درخصوص حمایت‌های بیمه‌ای، درآمد مستمر، بیمه تکمیلی و وجود هر گونه عامل تضمین کنندة زندگی اقتصادی و مراقبت فرد در کهنسالی و دورة ناتوانی سوال می‌شود و اگر این حمایت‌ها وجود ندارد ارجاع به موسسات مرتبط ضرورت خواهد داشت.
7- شنوایی
 برای ارزیابی شنوایی از روش‌های بسیار ساده استفاده می‌شود.
 بستن یک گوش و ایجاد صدای آرام در گوش مقابل امکان ارزیابی شنوایی را به روش ساده فراهم می‌کند. مشاهده هرگونه اختلال و یا احتمال وجود اختلال ضرورت ارجاع به متخصص مربوطه را ایجاب می‌نماید.
8- بینایی
 ارزیابی وضعیت بینایی، در هر دو چشم، ارزیابی میدان بینایی با و بدون عینک و ارجاع در صورت مشاهدة هرگونه اختلال از موارد دیگر ارزیابی هر سالمندی است.
9- وضعیت کنترل ادرار و مدفوع
 از بیمار درخصوص وجود هرگونه نشت غیرارادی ادرار و مدفوع، بی‌اختیاری هنگام عطسه، سرفه و یا ناتوانی در کنترل ادرار و مدفوع در مسیر توالت سوال می‌شود. همچنین از تعداد دفعات برخاستن در طول شب برای ادرار کردن سوال می‌شود. با مشاهده اختلال براساس احتمال نقص در هر یک از سیستم‌ها به متخصص مربوطه ارجاع می‌شود.
10- تغذیه
 معمولاً برای ارزیابی وضعیت تغذیه پرسشنامه هایی بوجود آمده است. برای افراد مسن‌تری که توانایی پرکردن پرسشنامه را ندارند چارت‌های اندازه‌گیری وزن به این ارزیابی کمک می‌کند.
 در این پرسشنامه فرد به 10 موضوع پاسخ می‌دهد که در مجموع وضعیت تغذیه او را مورد ارزیابی قرار می‌دهد.
 این ده موضوع عبارتند از:
 1- من به بیماری خاصی مبتلا هستم که مرا مجبور به مصرف نوع خاص و مقدار خاصی از غذا می‌نماید. 2 نمره
 2- من در هر روز کمتر از 2 وعده غذا می‌خورم.  3 نمره
 3- من معمولاً مقدار کمی سبزیجات، میوه و لبنیات می‌خورم.  2 نمره
 4- من معمولاً روزی سه بار یا بیشتر آبجو، الکل و شراب می‌نوشم.  2 نمره   5- من مشکلات دهانی ودندانی خاصی دارم که برای خوردن من مشکل بوجود
     می‌آورد. 2 نمره
6- من معمولاً پول کافی برای خرید غذا ندارم.  4 نمره
7- من اغلب به تنهایی غذا می‌خورم. 1 نمره
8- من معمولاً روزانه 3 عدد یا بیشتر قرص OTC می‌خورم.  1 نمره
9- بدون آنکه بخواهم 10 پوند (5/4کیلوگرم) در 6 ماه گذشته اضافه وزن یا کاهش وزن پیدا کرده‌ام. 2 نمره
10- من اغلب نمی‌توانم برای خودم خرید کنم، غذا بپزم و یا خودم را تغذیه نمایم.  2 نمره
با این پرسشنامه چنانچه فرد بین 2-0 امتیاز کسب نماید از نظر تغذیه مشکلی نخواهد داشت.
چنانچه فرد بین 5-3 امتیاز کسب نماید ریسک متوسط دارد.
و چنانچه  بیش از 6  امتیاز کسب نماید با ریسک بالا تلقی شده و متناسب با شرایط برخورد لازم صورت خواهد گرفت.
چارت اندازه‌گیری وزن نیز براساس سن و قد حداقل‌ها و حداکثرهایی خواهد داشت که تنزل وزن و یا افزایش نامتناسب خارج از محدودة طبیعی پزشک را به منظور بررسی علل پاتولوژیک راهنمایی خواهد نمود.
رفرانس‌های پزشکی معمولاً این چارت و اعداد طبیعی آن را دراختیار پزشکان قرار می‌دهند.
11- وضعیت عاطفی
 بررسی وجود افسردگی نزد افراد سالمند از جمله نکات ضروری است. پرسش‌ نامه‌های استاندارد شده در این خصوص به ارزیابی وضعیت عاطفی و احتمال وجود افسردگی نزد افراد سالمند کمک می‌کند.
Yesavage Geriatric Depression Scale قادر است با Scoring بیماران به تصمیم‌گیری در این خصوص به پزشک کمک نماید.
نمونة 15 نمره‌ای این پرسشنامه ارزیابی مفصل‌تری بدست می‌دهد اما پرسشنامه‌های 5 نمره‌ای ساده‌تری نیز وجود دارد که  با چند سوال ساده احتمال وجود افسردگی را در بیمار ارزیابی می‌کند. مثلاً:
1- آیا از زندگی خود بطور اساسی راضی هستی؟
2- آیا معمولاً حوصله‌ات سررفته است؟
3- آیا اغلب احساس می‌کنی کسی به کمک تو نخواهد آمد؟
4- آیا بیشتر دوست داری در خانه بمانی؟
5- آیا احساس بی‌‌ارزشی می‌کنی؟ و...
در پرسشنامه 5 سوالی 2 شاخص افسردگی یا بیشتر نشانة وجود افسردگی بیمارگونه است و لازم است بیمار به روانپزشک ارجاع شود.
 پرسشنامه‌ای مفصل‌تری نیز هست که بنابه شرایط می‌توان از آنها استفاده کرد. ولی برای یک پزشک عمومی یا متخصص داخلی در مطب و درمانگاه حتی سوالات ساده‌تری نیز که مطرح کنندة افسردگی است می‌تواند امکان تصمیم گیری را میسر سازد.
 با برآوردهای یازده گانه فوق امکان ارزیابی سریع یک فرد سالمند در مطب و یا درمانگاه فراهم می‌شود. اگرچه برای ارزیابی‌های دقیق تر نیاز به صرف وقت و امکانات بیشتری است. اما برخورد مناسب با مشکلات سالمندی از چنین ارزیابی جامعی آغاز می‌شود.

http://www.rs272.com

http://publicrelations.tums.ac.ir

http://rs1362.blogdoon.com/

http://rs272.persianblog.ir/

http://www.sahand272.blogfa.com/

http://www.rs272.parsiblog.com/

WEST AZERBAIJAN  URMIA--Dr.RAHMAT SOKHAN